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R E C O M M A N D AT IO N S d e b o n n e s p r a t i q u e s a l f e d i a m
P A R A M E D I C A L
S u rv e i l l a n c e glycémique et technique d’injection d ’ i n s u l i n e
Coordonnateur :
Béatrice Hanicotte
I n f i rmière - Maison du Diabète
Marcq-en-Baroeul -Lille
Juin 2003
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S O M M A I R E
S U RVEILLANCE GLYC É M I QU E
1
>
É D U C ATION DU PAT IE N T P a g e 3
2
>
M E S U R E D E L A G LY C É M I E
2 a - Préparation du maté riel P a g e 5
2 b - La vage de s mains du patient Pa g e 5
2 c - Réalisation de la glycémie Pa g e 5
2 d - R a ng e m en t d u m a té r ie l P a g e 6
3
>
C O N T R ÔL E Q U AL I T É
3 a - A d o m ic il e
3 b - En m i li eu ho s p it al ie r
P a g e 8
P a g e 8
T E C H N I QUE D’INJECTION D’INSULINE
1 > É D U C ATION DU PAT I E N T Pa g e 12
2
>
T E C H N I Q U E D ’I N J E C T I O N Pa g e 1 2
D ’ I N S U L I N E
S’il est démontré aujourd’hui que l’équilibre du diabète de type 1, jugé sur l’HBA 1 c , est corrélé au nombre de contrôles g l y c é m i q u e s , l ’ a u t o s u r veillance constitue, en remplaçant le
“symptôme manquant”, un outil précieux d’éducation pour les diabétiques de type 2 (ANAES 1999). C’est l’auto-contrôle thérapeutique qui conduira le patient à prendre des décisions permettant d’atteindre les objectifs glycémiques fixés avec le médecin. Ces décisions peuve n t p o rter sur l’alimentation, l’activité phy s i q u e , l’adaptation des doses d’insuline, la conduite à tenir en cas de malaises…
To u t e f o i s , l’u tilisation sur une large échelle de l ’ a u t o s u r veillance glycémique rend d’autant plus nécessaire de préciser quelles en sont les règles strictes de bon emploi.
Si ces règles ne sont pas respectées, l’utilisation de l ’ a u t o s u r veillance glycémique, loin de constituer le progr è s qu’elle représente, risque de conduire à des approximations t h é r a p e u t i q u e s , voire à des erreurs sérieuses et à un risque de sécurité sanitaire (problème de contamination).
D’autre part , au cours de ces dernières années, tandis que l’on soulignait le rôle crucial de l’autosur veillance g l y c é m i q u e , l’insulinothérapie intensive a été large m e n t d é veloppée ainsi que la mise à l’insuline plus précoce des diabétiques de type 2. En mai 2000, à Barcelone, le symposium S. I . T. E . , réunissant 91 experts représentants 17 p ay s , a présenté les résultats d’une étude épidémiologique démontrant que pour un bon contrôle glycémique, la technique correcte d’injection d’ins uline est aus si i m p o rtante que le type et la dose d’insuline délivrée.
Le s nouveaux matériels d’injection d’ins uline et d ’ a u t o s u r veillance glycémique ont co nsidé rablement amélioré la prise en charge de la maladie diabétique, m a i s
à l’inverse conduisent à une banalisation de la technique. I l semble indispensable de régulièrement sensibiliser les patients et le personnel soignant à une pratique rigo u r e u s e .
C’est pourquoi l’ ALFED IAM Pa r a m é d i c a l , réuniss ant des infirmières d’horizons différents et d’expériences complémentaires (libérale, h o s p i t a l i è r e , p é d i a t r i q u e , s t ru c t ure de ville) a élaboré des recommandations de bonnes pratiques de réalisation de la glycémie capillaire et de l’injection d’insuline afin d’aider les acteurs de santé à garantir une qualité et une sécurité en réduisant l’écart des différentes pratiques obser vées sur le terr a i n .
Nathalie MASSEBO E U F
Présidente
A L FEDIAM paramédical
Béatrice H A N I C OT T E
M e m b re du
Conseil d’Administration
A L F E D I A M p a r a m é d i c a l
2
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S U RVEILLANCE GLYC É M I QU E
1
>
E D U C ATION DU PAT I E N T
Pratiquer l’autosur veillance glycémique, c’est mesurer sa glycémie, afin d’optimiser son traitement en adaptant ses doses d’insuline ou de médicaments pour que les glycémies restent dans les objectifs fixés avec le médecin.
Ceci nécessite une éducation du patient qui comprend plusieurs
étapes :
1a
>
Eduquer le patient à la réalisation de la glycémie
>
Aider le patient dans son choix du lecteur de glycémie et de l ' a u t o p i q u e u r.
>
Lui apprendre la manipulation du lecteur, la réalisation du prélèvement de sang capillaire et la réalisation de la glycémie.
>
Lui apprendre à entretenir et à contrôler son appareil, car sans un outil en bon ordre de fonctionnement, les résultats ne sont pas fiables.
>
Lui apprendre à noter les résultats sur un carnet de sur veillance et à d é t e rminer les moments les plus pertinents pour réaliser les glycémies.
>
L’ i n f o rmer qu’il a la responsabilité de l’élimination de ses aiguilles dans un contenant et un lieu agr é é . Les conteneurs ne doivent pas être jetés dans la poubelle, mais incinérés par un organisme spécialisé.
Il existe parfois des initiatives locales qui peuvent avoir un coût, se renseigner auprès des municipalités et/ou des associations de patients.
>
Références :
1 9 9 5 : Recommandations A L F E D I A M
1 9 9 9 : Recommandations ANAES (suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications)
2 0 0 0 : Synthèse et r ecommandations du
S . I . T.E (19-20 mai Barc e l o n e )
2 0 0 2 : Diabetes Car e Dosage du sang total sur sites alternatifs (vol. 2 5 , N° 2)
2 0 0 2 : Recommandations aux professionnels de santé pour l’utilisation part a g é e des lecteurs de glycémie A F S S A P S
2002 : Accidents d’exposition au sang BEH
N° 51
> p r o p re t é , é t a l o n n a ge , solution de c o n t r ô l e , comparaisons glycémies/ l a b o r a t o i re de référe n c e .
>
L'informer du risque de contamination l o rs d’utilisation par un tiers de l’autopiqueur et du lecteur de glycémie : ce sont des outils personnels que l’on n ’ é c h a n ge pas avec son entourage .
3
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Exemple de grille d’évaluation des gestes techniques et connaissance du p a t i e n t .
E valuation glycémique capillaire
O = oui N = non
D a t e s
>
L ava ge des m a i n s
>
C o n s e r va t i o n des bandelettes
>
Propreté de l ’ a p p a r e i l
>
E t a l o n n a ge du lecteur
>
Goutte de sang suffisante
>
Respect des
é t a p e s
>
Tr a n s c r i p t i o n sur carn e t
>
C o n t a i n e r lancettes u s a g é e s
>
Au t r e s
O b s e r vations :
1b
>
Eduquer le patient à utiliser les résultats g l y c é m i q u e s
>
Fixer avec le patient quand et combien de fois réaliser la glycémie.
Exemples : à jeun, a vant ou après les re p a s , au coucher, a va n t , pendant et après le sport … .
En général, plus le traitement est optimisé, plus le nombre de glycémies à réaliser est élevé. Il est démontré que l’amélioration de l’HbA1c est cor r élée au nombre de tests quotidiens.
L ' a u t o s u r veillance glycémique est contraignante, mais elle est la clef de voûte d'un traitement bien conduit. Elle nécessite une éducation minutieuse du patient et un soutien sans faille de l'équipe soignante.
Elle doit être adaptée à chaque patient, selon son tra i t e m e n t , son âge et son mode de vie.
>
Eduquer le patient à l'autocontrôle glycémique, c'est à dire à adapter son traitement en fonction des résultats des glycémies.
Il faut, pour cela, l'entraîner à analyser et à comprendre les résultats o b t e n u s . Il est cependant parfois préférable, en concertation avec le m é d e c i n , de se contenter d’une autosur veillance (les patients à locus de contrôle externe* préfèreront se référer uniquement à la prescription m é d i c a l e ) .
“Le locus de cont rôle i ntern e / e x t e r ne fai t référence au degré selon lequel l’i ndividu croit que ce qui lui arrive est une conséquence de so n propre compo r t e m e n t , par opposition au degré selon lequel l’indivi du croit q ue ce qui lui ar rive dépend du hasard , la chance ou de circ onstances incontrôlabl es”.
* (Rotter, J.B (1982) The development and applicatio ns of social Lear ning th eor y, S p r i n ger-p 313)
>
E valuer les gestes techniques et les connaissances du patient
4
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2
>
MESURE DE LA GLYCÉMIE CAPILLAIRE
La mesure de la glycémie capillaire nécessite une technique parfaite de prélèvement de l’échantillon de sang capillaire et une utilisation adaptée du matériel de ponction et du lecteur.
2a
>
Préparation du matériel par l’infirm i è r e
>
L ava ge des mains.
>
Vérification de la propreté de la paillasse.
>
Vérification de l’état de fonctionnement du lecteur et de son contrôle (1).
>
Vérification de la propreté de la cellule de lecture et du guide bandelette (2).
(appareil du patient seulement)
>
Mise en marche de l’appareil. ( 3 )
>
Vérification de la date de péremption du flacon de bandelettes/capteur, par rapport à la date d’ouve rture (4).
>
S o rtir la bandelette/capteur/électrode du flacon.
>
F e rmeture du flacon après avoir pris la bandelette (5).
>
Préparation de l’autopiqueur (6).
>
( 1 ) . Se référer aux indications du fabriquant présentées sur les documents qui accompagnent chaque type de lecteur de glycémie.
>
( 2 ) . Le nettoya ge de la cellule de l e c t u re se réalise à l’aide d’un coton tige h u m i d e .
>
( 3 ) . Se référer aux indications proposées par le fabriquant. S ’ a s s u rer de l’état de marche des piles.
>
( 4 ) . Utilisation dans les 3 mois qui suivent l’ouvert u re du flacon (noter la date d’ouver t u re sur le flacon).
>
( 5 ) . L’air ambiant altère la plage réactive de la bandelette.
>
( 6 ) . Exclusivement à usage unique l o rsque le matériel du patient n’est pas u t i l i s é .
2b
>
Lavage des mains du patient par lui-même
Le patient se lave les mains suivant ces conseils :
>
O u ve rture du robinet : l’eau est chaude et non brûlante (7).
>
Mouiller les mains.
>
( 7 ) . L’eau chaude favorise la dilatation des capillaires et l’obtention immédiate d’une goutte de sang bombée sans p resser le doigt. Il faut savoir qu’une manipulation trop longue du doigt avant l’obtention d’une goutte suffisante faus se le résultat de la glycémie (la lymphe se dilue avec le sang).
5
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>
( 8 ) . Le savon de Marseille est adéquat
à la maison. A l’hôpital, se ser vir du savon doux.
>
( 9 ) . S é c h a ge parfait de la peau, pour
éviter l’étalement de la goutte et l’hémodilution par l’humidité de la peau.
>
( 1 0 ) . Il convient d’éviter de léser les t e rminaisons ner veuses du pouce et de l’index qui forment la pince
>
( 1 1 ) . Le choix de ces sites se pose l o rsque le lecteur de glycémie permet de les utiliser et dans les cas d’hyperkératos e .
>
( 1 2 ) . La pression de l’autopiqueur sur le site choisi concentre le flux capillaire et crée une sensation de pesanteur qui atténue la douleur de la ponction.
>
Utiliser un savon doux non alcoolisé (8).
>
R i n ç a ge abondant à l’eau chaude en insistant sur le bout des doigts.
>
S é c h a ge des mains : le patient vérifie que la peau est sèche (9).
S I T UATIONS PA R T I C U L I E R E S
>
Patient alité :
Dans le cas précis, où le patient ne peut se laver les mains dans les conditions décrites, l ’ i n f i rmier(e) qui réalise la glycémie capillaire doit n e t t oyer le site du doigt à l’aide d’une compresse ou d’un tampon en cellulose imbibé d’eau savo n n e u s e , rincer et sécher.
En aucun cas l’alcool ou un autre produit ne peut être utilisé, la réaction à la glucose oxydase serait perturbée et le résultat de la glycémie faussé.
Le lecteur de glycémie et le flacon de bandelettes sont déplacés au lit du malade pour la réalisation de la glycémie.
>
En cas d’urgence :
Notamment en cas d’hy p o g l y c é m i e , le lava ge des mains ne peut pas toujours
être réalisé. La glycémie capillaire doit être faite le plus rapidement possible (sécher le site de ponction choisi avec un tampon sec non p e l u c h e u x , cité ci-dessus).
2c
>
Réalisation de la glycémie capillaire par l ’ i n f i rm i è re en unité de soins avec un lecteur de glycémie à usage par t a g é
>
Choix du site de ponction : Face latérale des 3e, 4 e , 5e doigts de p r é f é r e n c e ( 1 0 ) .
>
Des sites alternatifs peuvent être choisis ex : lobe de l’oreille, base du p o u c e , b r a s , avant bras (11). Attention aux différences de résultats*
* Des écar ts significat ifs de résul tat s exist ent lor s d’une va r i a t i o n b rutale de la glycémie : glycémie prat iqu ée en post prandial, l o rs d ’ h y p oglycémie ou d’exercice ph ysi que
(ETUDE DIABETES CARE “GLUCOSE MONITORING AT THE ARM : RISKY DELAYS OF HYPOGLY C E-
MIA AND HYPER GLYCEMIA DETECTION”. KARSTEN JUNGHEIM, THEODOR KOSCHINSKY JUIN
2002 – P 956-960 W W W. D I A B E T E S. O R G / D I A B E T E S C A R E )
>
L’autopiqueur est appliqué en pression sur le site choisi (12), puis actionné.
6
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>
La réception de la goutte de sang peut être réalisée de 2 façons suivant le lecteur choisi.
Lorsque la ponction est effectuée, le doigt est positionné : (13).
• soit pour déposer la goutte de sang sur la plage réactive de la bandelette,
• soit pour aspirer par capillarité la goutte lorsqu’il s’agit d’un capteur
>
La goutte obtenue est suffisante.
>
Elle est déposée sur la plage réactive de la bandelette
La goutte bombée recouvre l’intégralité de la plage réactive (14)
>
Elle est aspirée par le capteur de glucose.
Le doigt positionné n’entre pas en contact avec le capteur, c’est le lecteur qui est amené vers le doigt pour permettre l’aspiration de la goutte de sang vers le capteur.
La cupule du capteur doit être entièrement remplie (15)
>
Demander ensuite au patient d’exercer une pression sur le point de ponction de son doigt (16).
>
Le mode d’emploi du type de lecteur choisi est suivi scrupuleusement (17).
>
Le patient est informé du résultat
2d
>
Rangement du matériel
>
La bandelette ou le capteur est éliminé(e) selon les recommandations en vigueur au sein de l’établissement.
>
Le lecteur est éteint et rangé (18)
>
Le flacon de bandelettes ou de capteurs est rangé dans un endroit sec et à l’abri de la lumière (19).
>
L’autopiqueur à usage unique ou l’embase est jetée (20).
>
La paillasse est décontaminée (21).
>
L ava ge des mains.
AT T E N T I O N
La glycémie ne justifie en aucun cas l’abandon de la surveillance u r i n a i r e . Elle doit être systématique lorsque la glycémie est
≥
à 2,50 g/l
(15 mmol/l) . Elle peut être biquotidienne chez les enfants et quotidienne chez la femme enceinte et les porteurs de pompe. La recherche de sucre et d’acétone dans les urines se fera à l’aide de band e l e t t e s .
>
( 1 3 ) . Eviter l’étalement de la goutte sur la peau.
>
( 1 4 ) . Si la goutte ne re c o u v re pas l’intégralité de la plage réactive, le résultat est faussé.
>
(15) Si le sang n’arrive pas jusqu’au fond de la cupule, le résultat peut être
> f a u s s é
>
( 1 6 ) . P ression d’une minute avec un tampon sec non pelucheux ; évite les h é m a t o m e s .
( 1 7 ) . Se référer au guide d’utilisation f o u rni par le laboratoire avec le lecteur.
>
( 1 8 ) . En cas de possession de p l u s i e u rs lecteurs , ceux-ci ne sont pas s u p e rposés les uns sur les autre s . Les piles se décharge n t .
>
( 1 9 ) . A l’abri de la chaleur et de l ’ h u m i d i t é , à une température comprise e n t re + 4 et + 30°c, pour limiter les risques de dérèglement du lecteur et l’altération de la plage réactive.
>
( 2 0 ) . Dans le collecteur à aiguilles prévu
à cet effet.
>
(21).Se référ er au protocole d’hygiène h o s p i t a l i è re .
7
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Extrait de la circulaire de l’AGENCE FRANCAISE DE SECURITE
S A N I TAIRE DES PRODUITS DE SANTE du 23 mai 2002
(DIRECTION DE L’ E VA L UATION DES DISPOSITIFS MEDICAU X
D é p a rtement Diagnostic in Vitro –
N° identification du document : DIV 02-60)
“DISPOSITIFS DE SURVEILLANCE DE LA
G LYCEMIE POUVANT ETRE UTILISES PAR DES
P ROFESSIONNELS DE SAN TE
POUR UN USAGE PA RTAG E ”
1) Sans conditions particulières d’utilisation
FABRICANTS A P PA R E I L S
BAYER DIAG N O S T I C S Glucometer 4
C H RO N O LY S S
L I F E S C A N
P r e s t i ge
P r e s t i ge Lx
Gluco To u c h
Gluco Touch Plus
E u r o f l a s h
One Touch Ultra
MEDISENSE –ABBOT T Précision Q.ID
Medisence Optium
Précision PCX
MENARINI
D I AGNOSTICS Glucomen Glyco
ROCHE DIAG N O S T I C S Reflolux SF
Accu Chek Sensor
1) Avec conditions particulières d’utilisation dans l’attente de leur remplacement
L I F E S C A N One Touch Profile
One Touch II
One Touch Basic
One Touch Basic
P l u s
ROCHE DIAG N O S T I C S G l u c o t r e n d
Glucotrend 2
Glucotrend Premium
Glucotrend
Accu Check A c t i ve
“Dans l’a ttente de leur remplacemen t, des condition s par ticulières d’uti lisation devront être respectées par les utilisateurs. Celles-ci feron t l ’objet d’une infor mation délivrée par les i ndustriels en accord avec l’Agen ce Fran çaise de
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé et le relais de cette information sera assuré grâce à un numéro ve r t mis en place par ces deu x sociétés :
Roche Diagnostics : 0800 515 893
Lifescan : 0800 459 459
Renseignements complémentaires : contacter le 01 55 87 42 81 ou le 01 55 87 42 61”
3
>
CONTRÔLE QUALITÉ
3a
>
A domicile
Pour une utilisation à domicile, les lecteurs de glycémie peuvent être contrôlés de différentes manières :
>
A chaque ouve rture d’un nouveau flacon, à l’aide des solutions de contrôle basses, n o rmales et hautes en respectant la validité d’utilisation :
• dates de péremption,
• stabilité variant entre 2 et 3 mois après ouve rture du flacon.
(Ces solutions peuvent être obtenues en appelant les n° ve rts des laboratoires)
>
Lors d’un prélèvement sanguin au laboratoire, en comparant les résultats : la glycémie capillaire (ne pas utiliser le sang veineux avec le lecteur) doit
être réalisée à jeun au même moment que le prélèvement sanguin (10 à
15 % d’écart est toléré).
>
Contrôle lors d’une consultation chez un spécialiste avec une solution de glucose : pas de comparaison entre deux lecteurs !
Il est indispensable d’informer les patients du risque de contamination de l’entoura ge lors d’utilisation par un tiers de l’autopiqueur et du lecteur de glycémie.
L’ i n f i rmière à domicile doit utiliser :
> soit l’autopiqueur et le lecteur du patient
> soit un lecteur à usage partagé figurant sur la liste de l’AFSSAPS
( A gence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) et un autopiqueur jetable.
3b
>
En milieu hospitalier
La multiplication du nombre d’injections d’insuline et l’éducation à l’adaptation des doses chez les diabétiques de type 1, ainsi que les recommandations de sensibilisation au traitement, à la diététique et à l’exercice physique chez les diabétiques de type 2 (ANAES : A ge n c e
Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, ALFEDIAM) , a b o u t i s s e n t
à une très forte recrudescence de l’autosur veillance glycémique.
Encore faut-il que les résultats soient fiables et que l’utilisation des lecteurs a p p o rte toute sécurité.
8
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Les démarches qualité, l’accréditation des hôpitaux, la décision de l ’ A F S S A P S, les infections nosocomiales ont amené les soignants à réfléchir sur la pratique de l’autosur veillance glycémique.
La piqûre du doigt :
Plus on augmente le nombre de glycémies, plus on augmente les brèches cutanées au bout des doigts.
Il faut donc un lava ge des mains à chaque glycémie, une hygiène rigo ureuse et respecter les zones de piqûres, pas trop près des ongles. U t i l i s e r des lancettes à usage unique ou un stylo auto-piqueur à lancette et embase
à usage unique.
A c t u e l l e m e n t , nous disposons de matériel qui répond à ces exige n c e s .
Réalisation de la glycémie :
D e u x possibilités :
>
Un appareil par patient, l’appareil est décontaminé à la sortie du patient sous la responsabilité du soignant.
>
Un appareil sert à plusieurs patients, il doit répondre aux critères s u i vants :
>
Po rt de gants (coût) ou désinfection des mains à l’aide de spray, ge l s …
>
Poser l’appareil sur un support afin d’éviter les manipulations
D e u x i è m e m e n t , il faut assurer la sécurité par une décontamination c o rrecte du matériel.
>
Le plus possible, il faut utiliser du matériel jetable.
>
Pour le corps du lecteur et le support , il faut l’essuyer avec un antibactérien (Anios, Dakin…) ou équiva l e n t , au r ythme d’une fois à chaque changement d’équipe. Laisser sécher et ne pas rincer.
>
Pour les isolements sanguins et bactériologiques, un matériel neuf sera donné au patient et utilisé pendant son séjour.
>
En cas de diabète ge s t a t i o n n e l , le prêt de lecteur est prohibé.
>
Réaliser des contrôles qualité, c’est respecter la législation et les règles d ’ a c c r é d i t a t i o n .
>
En premier lieu, il faut assurer la sécurité du prélèvement. En
Fr a n c e , se référer à la circ u l a i re de l’AFSSAPS mai 2002 : utiliser exclusivement les lecteurs mentionnés sur la liste
>
Dépôt de la goutte à distance du l e c t e u r,
>
Une bandelette qui absorbe complètement la goutte de sang
>
La bandelette se re t i re sans risque de toucher la plage réactive
>
La qualité, c’est garantir des résultats indiscutables par :
• la fiabilité,
• la re p r o d u c t i b i l i t é ,
• la traçabilité,
• la sécurité,
• une bonne technique de réalisation de la glycémie afin d’ajuster au mieux le traitement.
9
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• la traçabilité (des résultats, des solutions c o n t r ô l e , des lecteurs et des opérateurs ) ,
• le nettoya ge ,
• la calibration,
• une glycémie réalisée avec chaque solution contrôle,
• le recueil écrit des résultats, ce qui p e rmet de visualiser les écart s , ( a n n e x e )
• l’implication des firmes pour re n o u v e l e r si nécessaire les appareils (SAV ) ,
• l’existence d’une procédure écrite en cas de défaillance.
•
Dans une unité de soin, il faut sectoriser les lecteurs afin que le patient soit t o u j o u rs contrôlé avec le même.
• Dans les établissements de santé, il faut d i f f é rencier les ser vices spécialisés en d i a b é t o l ogie et les autre s .
•
L’objectif serait d’ u n i f o rmiser les t e c h n i q u e s , de sensibiliser aux bonnes pratiques et de responsabiliser les usage rs .
>
Pour cela, la technique d’utilisation du lecteur doit être parfaite. Il faut donc pour le patient disposer d’un mode d’emploi simplifié avec l’entretien et un guide de bonne pratique.
>
Pour l’hôpital, avoir des fiches techniques à disposition et former régulièrement les personnels même les plus expérimentés aux nouve a u x m a t é r i e l s .
>
Le contrôle des résultats est aussi un élément de la qualité. A l’hôpital le r ythme des contrôles est à déterminer en fonction du nombre de glycémies réalisées.
>
Plus on en réalise, plus les contrôles seront fréquents. Un ser vice de diabétologie de pointe doit faire au moins un contrôle quotidien.
>
Ce contrôle doit se faire en liaison avec le biologiste de l’hôpital.
>
Un contrôle comporte :
>
Pour les ser vices non spécialisés en diabétologie, un ou deux lecteurs à u s a ge partagé (liste AFSSAPS) seront retenus pour tout l’hôpital avec un guide d’utilisation, d’entretien et de contrôle simple.
>
Pour les ser vices spécialisés en diabétologie, un lecteur a usage partagé est retenu pour la pratique quotidienne et un parc des différents lecteurs sera à disposition pour l’éducation.
>
Les démonstrations seront faites avec des solutions de contrôle et la manipulation de la goutte se fera exclusivement avec le matériel personnel du patient.
>
Il paraît nécessaire de créer, dans chaque hôpital, une cellule de réflexion comportant :
• un diabétologue
• une infirmière en diabétologie
• une infirmière hy g i é n i s t e
• un correspondant biomédical
• un représentant du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
( C L I N )
La glycémie capillaire est un acte important pour adapter la prescription médicale et nécessite une technique rigo u r e u s e . Elle sera valorisée par des contrôles de qualité et une sécurité d’exécution, pour le respect des patients et des soignants.
10
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ANNEXE
LECTEUR :
Service :
Semaine du :
Valeurs limités : 4,3 <Cqbas>4,9
Contrôle de Qualité
Hôpital :
10,00<Cqhaut<12,0
Identification contrôleur
1 2
Résultat Niveau 1
Lecteurs
3 4
2
Résultat Niveau 2
Lecteurs
3 4 5
5
1 lundi mardi mercredi jeudi vendredi
Semaine du :
..............................
Valeurs limités : 4,3 <Cqbas>4,9 10,00<Cqhaut<12,0
Identification contrôleur
1 2
Résultat Niveau 1
Lecteurs
3 4 lundi mardi mercredi jeudi vendredi
5 1 2
Résultat Niveau 2
Lecteurs
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Nom Téléphone
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surveillance_intérieur 30/12/03 12:40 Page 12
T E C H N I QUE D’INJECTION
D ’ I N S U L I N E
Exemple de grille d’é valuation des gestes techniques et connaissance du p a t i e n t .
Injection d’insuline
O = oui N = non
D a t e s
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Identification de l’insuline
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C o n s e rva t i o n de l’insuline
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Remise en s u s p e n s i o n
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C h a n ge m e n t d ’ a i g u i l l e
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P u r ge A i r c h a s s é
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Sélection de la dose
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Choix du site
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Pli cutané
45 °
9 0 °
Pe r te insuline
O b s e r vations :
1
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E D U C ATION DU PAT I E N T
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Aider le patient dans son choix de stylo ou de la seringue : ergo n o m i e , e s t h é t i q u e , matériel adapté pour malvoyants …
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Apprendre les gestes techniques dans l’objectif d’une autonomisation.
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Insister sur l’importance de changer l’aiguille à chaque injection.
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I n f o rmer de la législation concernant l’élimination des aiguilles et des seringues.
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I n f o rmer le patient de l’importance de vérifier que le matériel délivré par le pharmacien corresponde à la prescription (demander au médecin de préciser sur l’ordonnance la longueur d’aiguille, marque du stylo, contenance de la seringue…).
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E valuer les compétences théoriques et pratiques du patient.
Proposer la prescription d’une infirmière à domicile :
• si le patient a des difficultés pour réaliser son injection
• s’il existe une contre-indication médicale à ce que le patient fasse lui-même son injection (ex : acuité visuelle insuffisante)
• si le patient a un degré d’anxiété trop impor t a n t
2
>
TECHNIQUE D’INJECTION D’INSULINE
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La peau et les mains doivent être propres.
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O b s e r ver et palper les zones d’injection à la recherche de bosses, c r e u x , induration (signes de lipodystrophies),hématomes et douleur (signes d’injection intramusculaire).
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Pour une meilleure reproductibilité de l’action de l’insuline, garder le même site d’injection pour un même horaire de la journée tout en respectant l’espacement de deux travers de doigts entre chaque point d ’ i n j e c t i o n .
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Lorsqu’une activité sport i ve est progr a m m é e , éviter de piquer la zone en r e gard du muscle sollicité (privilégier la région péri-ombilicale).
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L’insuline doit être utilisée à température ambiante (la sortir du réfrigérateur au moins 1 heure avant l’injection). Une insuline entamée p o u rra être conser vée à température ambiante au maximum 4 semaines
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Remettre en suspension les cartouches / flacons /stylos, de NPH / prémélangées / lentes, en roulant ou agitant lentement de haut en bas,
• vingt fois pour les cart o u c h e s ,
• dix fois pour les flacons, jusqu’à ce que l’insuline soit parfaitement h o m o g è n e .
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Pour les stylos, placer la nouvelle aiguille qui sera changée dans la mesure du possible à chaque injection, et purger le système. Pour éviter les bulles d’air, ne pas laisser l’aiguille entre deux injections. A t t e n t i o n , un stylo ne peut en aucun cas être utilisé pour plusieurs patients.
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L’insuline doit être injectée en sous-cutané. Afin de respecter cette règle primordiale, la prescription de la longueur de l’aiguille et de l’angle d’injection sera faite après appréciation de l’épaisseur du tissu sous-cutané.
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Le résultat glycémique reste de toutes façons la meilleure éva l u a t i o n .
Pour un même patient, ce tissu , selon les zones, peut avoir des
épaisseurs différentes. Il paraît plus judicieux dans ce cas, d’utiliser deux techniques différentes d’injection (avec ou sans pli / angle d’injection) et de garder une seule longueur d’aiguille.
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Les stylos à “ b u t t o i r s ” sont à utiliser avec une aiguille adaptée : une aiguille trop courte pourrait entrainer une fuite d’insuline (être vigilant lors de l’éducation, s u r tout en pédiatrie).
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Les réser ves seront mises au réfrigérateur entre 2° et 8°C (attention au risque de destruction à la congélation et température supérieure
à 40°C).
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Les aiguilles de huit mm sont adaptées à la plupart des patients, les douze mm sont le plus souvent trop l o n g u e s , les cinq mm ne doivent en principe pas être utilisées chez l’adulte, sauf en cas d’insuffisance de tissu s o u s - c u t a n é .
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• Ne pas trop serrer en faisant le pli, car l’insuline aura tendance à rester au point d ’ i n j e c t i o n , ce qui favorise l’apparition de lipodystrophies ainsi que les fuites d ’ i n s u l i n e .
Technique de l’injection avec un pli :
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A vec 3 doigts, s o u l ever délicatement le plan de la peau sans emmener le muscle.
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Piquer en biais à la base du pli. La base doit être souple.
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Tenir le pli pendant l’injection et compter jusqu’à 10 à la fin de l’injection avant de retirer l’aiguille pour éviter les fuites d’insuline.
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Maintenir un point de pression pendant 5 secondes sans frotter.
• Cuisses / abdomen : pli
• Bras : seulement si une tierce personne fait le pli
• Fesses : site d’injection sans pli
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Retirer l’aiguille à l’aide de la tulipe de désadaptation. Ne jamais remettre le capuchon protecteur de l’aiguille (risque important de se p i q u e r ) .
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Eliminer les aiguilles soit en les sectionnant avec un coupe-aiguille, soit en les jetant dans un conteneur prévu à cet effet. Les conteneurs et coupe-aiguilles ne doivent pas être jetés dans la poubelle, mais incinérés par un organisme spécialisé. Il existe souvent des initiatives locales, se renseigner auprès des municipalités ou associations.
Un autoquestionnaire d’évaluation de la technique d’injection pourra i t
être réalisé une fois par an entre le patient et le soignant.
D’autre part , à chaque consultation et en cas de déséquilibre inexpliqué du diabète, il est indispensable de rechercher soigneusement les lipodystrophies de façon visuelle et tactile. Des injections pra t i q u é e s dans ces lipodystrophies peuvent augmenter jusqu’à 50 % la consommation d’insuline !
(Dr Lena Hannerz, symposium S.I.T.E mai 2000 Barc e l o n e )
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L’Alfediam Paramédical, une association dynamique en diabétologie.
Ses actions :
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Permettre les échanges entre les
équipes soignantes
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Actualiser les connaissances scientifiques et les comportements éducatifs
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Créer une dynamique entre les paramédicaux
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Promouvoir la reconnaissance du rôle et de la place des paramédicaux dans les soins et l’éducation
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Représenter les paramédicaux auprès des instances traitant du diabète
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Valoriser l’activité des paramédicaux en diabétologie auprès des pouvoirs publics.
Coordonnateur :
Béatrice HANICOTTE, Infirmière
Maison du Diabète - 124 rue Raymond Denain
59700 Marcq-en-Barœul (Lille)
Comité de rédaction :
CALIMAN Catherine, infirmière, CHU Erasme,Bruxelles
COTTEZ Marie-Laure, cadre infirmier, Paris
DURAIN Danielle, cadre infirmier, Hôpital Jeanne d’Arc,
CHU Nancy, Toul
LERIDON Laurence, infirmière, Hôpital Robert Debré, Paris
NADAL-ARMERO Brigitte, infirmière libérale, Fréjus
Comité de Lecture :
(médecins de l’ALFEDIAM)
Pr GAUTHIER Jean-François,CH St-Louis, Paris
Pr GUERCI Bruno, Hôpital Jeanne d’Arc,CHU Nancy, Toul
Dr SACHON Claude,GH Pitié Salpêtrière, Paris
58 rue Alexandre Dumas
75544 Paris Cedex 11
Tél : 01 40 09 89 07 - Fax : 01 40 09 29 14 e-mail : alfediam@magic.fr - Internet : www.alfediam.org
L’ALFEDIAM paramédical remercie pour leur soutien les sociétés : Abbott-Medisense,Animas,Aventis,BD,
Disetronic,Lifescan,Medtronic-Minimed,Menarini,
Novo-Nordisk,Orkyn’, Vitalaire.
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